1 資格関係

 (1)介護保険資格(取得・異動・喪失)届(様式第1号).docx

 (2)介護保険住所地特例(適用・変更・終了)届(様式第2号).docx【本人・ご家族等 ➡ 遠野市へ提出】

 (3)介護保険被保険者証交付申請書(2号被保険者用)(様式第3号).docx

 (4)介護保険被保険者証等再交付申請書(様式第4号).docx

 (5)介護保険住所地特例施設(入所・退所)連絡票(様式第5号).docx【各施設等 ➡ 遠野市へ提出】

 (6)第三者行為による被害届(介護保険用)(様式第46号).docx

2 認定関係

 (1)介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書(様式第7号).docx

 (2)介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(様式第8号).docx

 (3)介護保険要介護認定・要支援認定申請取下げ申出書(様式第8号の2).docx

3 介護サービス計画等作成依頼関係

 (1)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(様式第20号).docx

 (2)介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(様式第21号).docx

 (3)居宅(介護予防)サービス計画等作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護)(様式第22号).docx

4 各種支給申請関係

 (1)介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払用)(様式第24号).docx

 (2)介護保険特例居宅介護サービス費等支給申請書(受領委任用)(様式第26号).docx

 (3)介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費・居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(様式第27号).docx

 (4)介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(様式第30号).docx

 (5)介護保険基準収入額適用申請書(様式第31号).docx

 (6)高額介護合算療養等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(様式第32号).docx

 (7)介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書(様式第43号).docx

 

5 負担限度額等各種減額申請関係

 (1)介護保険負担限度額認定申請書(様式第36号).docx

 (2)介護保険負担限度額認定申請書(特例減額措置用)(様式第42号).docx

 (3)介護保険特定負担限度額認定申請書(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)(様式第39号).docx

 (4)介護保険給付減額終了申請書(様式第57号).docx

 (5)介護保険料減免・徴収猶予申請書.xlsx [17KB docxファイル]  

6 給付制限関係等

 (1)介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書 [44KB xlsxファイル] [17KB docxファイル]  

 (2)介護保険給付の一時差止等終了申請書.xlsx [16KB docxファイル]  

7 各種証明関係等

 (1)介護保険料納付証明書申請書 [44KB xlsxファイル] [17KB docxファイル]  

 (2)障がい者控除対象者認定申請書.docx

 (3)おむつ代の医療費控除証明書交付申請.docx

    確定申告の際におむつ代を医療費控除として使用したい方は、上記(3)の申請書にご記入のうえ

    福祉の里まで提出してください。

             おむつ代の医療費控除証明書について、詳しくはこちらを参考にしてください。

    おむつの使用証明書について [203KB pdfファイル]            

8 遠野市指定地域密着型サービス事業所等の指定等関係

 (1)遠野市指定地域密着型サービス事業所等の指定に関する規則関係様式 [350KB xlsxファイル] (平成30年10月1日~)   

     (参考様式) [116KB xlsxファイル]   (平成30年10月1日~)

 (2)介護報酬算定体制の届出等様式(地域密着型・居宅介護支援) [1356KB xlsxファイル] 

 (3)遠野市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定等関係様式 [124KB xlsxファイル] 

 (4)介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制状況の届出様式 [912KB xlsxファイル] 

9 その他 

 (1)介護保険料に関する所得申告書 [29KB xlsxファイル]  [17KB docxファイル] 

 (2)介護保険関係文書等送付先に関する届出書 [16KB docxファイル]  

 (3)介護保険要介護認定結果等開示申請書 [ 16 KB docxファイル] 
   ※郵送にて開示申請を行なう場合は、切手を貼った返信用封筒を添えて申請してください。

 

お問い合わせ
◎遠野健康福祉の里/健康長寿課
◎宮守総合支所
  TEL 62-5111(代表)
  TEL 67-2111(代表)