遠野市

高額療養費とは

医療機関に支払った１か月分の一部負担金が一定額（自己負担限度額）を超えた場合、その超えた分が払い戻されます。

その払い戻される分の一部負担金を、高額療養費といいます。

ただし、入院時の差額ベット代、食事代及び保険外診療については支給の対象になりません。

該当世帯には通知を送付しています

高額療養費の支給対象となる世帯には、高額療養費支給申請のお知らせを送付しています。

なお、高額療養費の計算は、医療機関から医療費の情報が届いてからになりますので、お知らせは早くても診療した月の４カ月後の送付になります。

申請に必要なもの

1. 支給申請書
2. 医療機関で発行された領収書
3. 通帳やキャッシュカード等（振込先の口座がわかるもの）
4. 本人確認書類
   顔写真ありーマイナンバーカード、運転免許証、身体障害者手帳など
   顔写真なしー保険証、年金手帳など併せて2点

※高額療養費の振込先を世帯主以外にする場合は、委任状の記載が必要です。

国民健康保険委任状 [ 75 KB pdfファイル]

国民健康保険委任状 [ 20 KB docxファイル]

申請手続きの簡素化について

１．高額療養費の申請手続きの簡素化について

高額療養費申請書に同封する「国民健康保険高額療養費支給申請書（支給申請手続きの簡素化（自動振振込）届出書）」を提出していただくことで、高額療養費は、届出書記載の口座に自動的に振り込まれるようになります。

また、年１回の外来療養費に係る高額療養費（外来年間合算）も、該当した場合は自動的に振り込まれます。

２．申請方法

高額療養費申請書に、届出書を同封して送付します。口座への自動振込をご希望の方は、併せて届出書をご提出ください。

※初回の申請は、高額療養費の支給申請手続きと併せての手続きになります。簡素化の届出書単独での届出は受け付けておりません。

※なお、初回は一部負担金の支払い確認が必要になるため、医療機関で発行された領収書も忘れずに持参下さい。

３．自動振込の該当にならない場合

以下の場合、自動振込が解除されます。自動振込の解除以降に発生した高額療養費については、お知らせと支給申請書を送付します。なお、再度簡素化を希望される場合には届出が必要です。

• 一部負担金の未払いが判明した場合
• 国民健康保険税を滞納している場合
• 世帯主が死亡した場合
• 世帯主や被保険者証の記号番号が変更になった場合
• 口座解約等により指定した金融機関の口座へ振り込みができなかった場合
• 世帯主から簡素化解除の申出があった場合
• 75歳到達により後期高齢者医療保険に移行した場合
• 申請内容に偽りやその他不正があった場合
• その他、遠野市が必要と認めた場合

４．注意事項

• 届出書の提出日によっては、書類の行き違いにより、翌月も高額療養費の申請書が送付される場合があります。その場合はお手数ですが、届いた申請書でご申請ください。
• 届出書の提出以降に高額療養費が発生した場合、診療月の約４か月後に登録口座に振り込みます。
• 届出書の提出以降は、高額療養費支給のお知らせ及び支給申請書類は送付されません。高額療養費が発生した場合には支給決定通知書のみ送付しますので、ご確認ください。
• 75歳到達により後期高齢者医療保険へ移行した場合は、別途、後期高齢者医療保険での申請が必要です。
• 交通事故などの第三者行為や労災、医療費の一部負担金の支払いが済んでいない場合は、速やかに市民課国保年金係までお知らせください。

70歳未満の方（所得区分と自己負担限度額）

１箇月の一部負担金が限度額を超えたとき

同じ人が、同じ月内に、同じ医療機関で下表の限度額を超えて一部負担金を支払ったとき、その超えた分が支給されます。限度額は世帯所得や受けた医療費により異なります。また、12カ月以内に、同じ世帯で4回以上高額療養費の支給を受けるとき、4回目以降の限度額が下がります。

区分	年収目安	自己負担限度額（３回目まで）	４回目以降
ア	約1,160万円以上(※1)	270,300円＋１％(※１)	140,100円
イ	約770万円以上約1,160万円未満	179,100円＋１％	93,000円
ウ	約370万円以上約770万円未満	85,800円＋１％	44,400円
エ	～約370万円	61,500円	44,400円(※２)
オ	住民税非課税	36,900円	24,600円

※1　所得の申告がない場合もアの区分となります。

※２ 年収約200万円未満である者は、令和9年8月以降、多数回該当の金額が下がります。(44,400円→34,500円)

同じ世帯で合算して限度額を超えたとき

同じ世帯で、同じ月内に21,000円以上の一部負担金を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。

70歳以上の方（所得区分と自己負担限度額）

外来（個人単位）の限度額適用後に自己負担限度額を適用します。入院の場合は自己負担限度額までの負担となります。

自己負担限度額（月額）　

区分　　　　　　　　　　　年収目安		外来（個人単位）の限度額	外来+入院（世帯単位）の限度額	4回目以降の限度額
現役並みⅢ	約1,160万円以上	270,300円＋１％		140,100円
現役並みⅡ	約770万円以上 約1,160万円未満	179,100円+１％		93,000円
現役並みⅠ	約370万円以上 約770万円未満	85,800円+１％		44,400円
一般Ⅰ・Ⅱ	～約370万円	22,000円 〈年間上限216,000円〉	61,500円	44,400円(※3)
住民税非課税世帯Ⅱ	市民税非課税世帯（※1）	11,000円 〈年間上限96,000円〉	25,700円	24,600円
住民税非課税世帯Ⅰ	市民税非課税世帯で、所得が一定以下（※2）	8,000円	15,700円

※1 世帯主及び世帯全員が非課税の方

※2 世帯主及び世帯全員が住民税非課税で、世帯の所得が一定基準以下の方　　年収例　1人世帯年金80万円以下

※3 年収約200万円未満である者は、令和9年8月以降、多数回該当の金額が下がります。(44,400円→34,500円)

限度額適用・標準負担額認定証の交付申請

医療機関の窓口で「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額認定証」を提示すると、1か月の医療機関への支払いが表の自己負担限度額までになります。

70歳未満の方と、70歳以上75歳未満で適用区分が「住民税非課税世帯Ⅰ」、「住民税非課税世帯Ⅱ」、「現役並みⅠ」、「現役並みⅡ」の区分に該当する方には、申請により限度額適用認定証を交付します。

認定証は申請した月の１日から適用（６月中の申請で６月１日から適用される認定証が交付）されます。交付された認定証は適用を希望する月の末日までに受診する医療機関へ提示してください。

認定証には有効期限があり、毎年７月３１日までとなっています。８月中に申請をすることで８月１日から適用される認定証が交付されます。

マイナ保険証をご活用ください。

マイナンバーカードの保険証情報登録をすることで保険証（マイナ保険証）として使用できます。

マイナ保険証を使用することで高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。

限度額適用認定証の交付申請といった事前の手続きの必要なく制度を利用していただけます。ぜひご活用ください。

なお、保険証情報登録は専用サイト「マイナポータル」から手続き可能です。