遠野市

高額療養費に関する手続き

病院などで高額な一部負担金を支払ったときは、申請により限度額を超えた分が支給されます。

申請に必要なもの

支給申請書、支払った費用の領収書、保険証、印鑑、振込先口座が確認できるもの

マイナンバー・本人確認書類

＜世帯主＞

1. マイナンバーカードまたはマイナンバーの通知カード
2. 本人確認書類（写真あり１点もしくは写真なし２点）　
3. 認め印

＜申請対象者＞

1. マイナンバーカードまたはマイナンバーの通知カード
2. 健康保険証
3. 本人確認書類（写真あり１点もしくは写真なし２点）

＜窓口来庁者＞

1. 本人確認書類（写真あり１点もしくは写真なし２点）
2. 申請対象者と同一世帯でない場合は委任状

本人確認書類とは

写真ありー運転免許証、身体障害者手帳など

写真なしー保険証、年金手帳など

国民健康保険委任状 [ 75 KB pdfファイル]

国民健康保険委任状 [ 20 KB docxファイル]

70歳未満の方の場合

１箇月の一部負担金が限度額を超えたとき

同じ人が、同じ月内に、同じ医療機関で下表の限度額を超えて一部負担金を支払ったとき、その超えた分が支給されます。限度額は世帯所得や受けた医療費により異なります。また、12カ月以内に、同じ世帯で4回以上高額療養費の支給を受けるとき、4回目以降の限度額が下がります。

区分	総所得金額	自己負担限度額（３回目まで）	４回目以降
ア	基礎控除後の所得 901万円超※１	252,600円＋（総医療費－842,000円）×１％	140,100円
イ	基礎控除後の所得 600万円超～901万円以下	167,400円＋（総医療費－558,000円）×１％	93,000円
ウ	基礎控除後の所得 210万円超～600万円以下	80,100円＋（総医療費－267,000円）×１％	44,400円
エ	基礎控除後の所得 210万円以下	57,600円	44,400円
オ	住民税非課税	35,400円	24,600円

※1　所得の申告がない場合もアの区分となります。

同じ世帯で合算して限度額を超えたとき

同じ世帯で、同じ月内に21,000円以上の一部負担金を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。

70歳以上の方の場合

70歳以上の方は外来（個人単位）の限度額適用後に自己負担限度額を適用します。入院の場合は自己負担限度額までの負担となります。

自己負担限度額（月額）　※平成30年８月から所得区分が変わりました。

区分		外来（個人単位）の限度額	外来+入院（世帯単位）の限度額	4回目以降の限度額
現役並み３	課税所得 690万円以上 (※１）	252,600＋（医療費の総額－842,000円）×１％		140,100円
現役並み２	課税所得 380万円以上 690万円未満	167,400円+（医療費の総額－558,000円）×１％		93,000円
現役並み１	課税所得 145万円以上 380万円未満	80,100円+（医療費の総額－267,000円）×１％		44,400円
一般		18,000円 〈年間上限144,000円〉	57,600円	44,400円
低所得２	市民税非課税世帯（※２）	8,000円	24,600円
低所得１	市民税非課税世帯で、所得が一定以下（※３）	8,000円	15,000円

※1 同一世帯に一定の所得（課税所得145万円以上）の70歳以上の世帯の方。ただし、年収が夫婦2人世帯で520万円未満、単身世帯で383万円未満の方は届出により１割負担となります。

※2 世帯主（国民健康保険に加入していない世帯主も含む）及び国民健康保険加入者全員が非課税の方

※3 世帯主（国民健康保険に加入していない世帯主も含む）及び国民健康保険加入者全員が非課税で、その世帯の所得が一定基準以下の方

年収例　1人世帯年金80万円以下、給与65万円以下

限度額適用・標準負担額認定証の交付申請

病院窓口で「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額認定証」を提示すると、１箇月の窓口負担が表の限度額までの負担となります。

70歳未満の方と、70歳以上で適用区分が低所得１，２と現役並み１，２の区分に該当する方は、申請により限度額適用認定証を交付します。

手続きには、上記「マイナンバー・本人確認書類」が必要になります。