1 資格関係

 (1)介護保険資格(取得・異動・喪失)届 [33KB xlsx]  [15KB docx] 

 (2)介護保険住所地特例(適用・変更・終了)届 [17KB xlsx] [15KB docx]  

 (3)介護保険被保険者証交付申請書(2号被保険者用) [15KB xlsx] [16KB docx]

 (4)介護保険被保険者証等再交付申請書 [21KB xlsx] [16KB docx]  

 (5)介護保険住所地特例(入所・退所)連絡票 [16KB xlsx] [14KB docx]  【各施設等→保険者】

 (6)第三者行為による被害届(介護保険用)[31KB xlsx]  [17KB docx] 

2 認定関係

 (1)介護保険(要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定)申請書) [23KB xlsx]  [23KB docx] 

 (2)介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 [21KB xlsx] [16KB docx]  

 (3)介護保険要介護認定・要支援認定申請取下げ申出書 [21KB xlsx] [17KB docx]  

3 介護サービス計画等作成依頼関係

 (1)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [30KB xlsx] [18KB docx]  

 (2)介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [33KB xlsx]  [20KB docx] 

 (3)居宅(介護予防)サービス計画等依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護事業所) [33KB xlsx]  [18KB docx] 

4 各種支給申請関係

 (1)介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払用) [28KB xlsx]  [18KB docx] 

 (2)介護保険特例居宅介護サービス費等支給申請書(受領委任用) [27KB xlsx]  [18KB docx] 

 (3)介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費・居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 [27KB xlsx]  [17KB docx]  

 (4)介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 [30KB xlsx] [19KB docx]   

 (5)介護保険基準収入額適用申請書 [29KB xlsx]  [19KB docx] 

 (6)高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 [34KB xlsx]   [22KB docx] 

 (7)介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書 [28KB xlsx]  [20KB docx] 

5 負担限度額等各種減額申請関係

 (1)介護保険負担限度額認定申請書 [238KB xlsx]  [26KB docx] 

 (2)介護保険負担限度額認定申請書(特例減額措置用) [107KB xlsx] [27KB docx]  

 (3)介護保険特定負担限度額認定申請書(特別養護老人ホーム要介護旧措置入所者に関する認定申請) [27KB xlsx] [19KB docx]  

 (4)介護保険給付減額終了申請書 [47KB xlsx] [17KB docx]  

 (5)介護保険料減免・徴収猶予申請書 [44KB xlsx] [17KB docx]  

6 給付制限関係等

 (1)介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書 [44KB xlsx] [17KB docx]  

 (2)介護保険給付の一時差止等終了申請書 [46KB xlsx] [16KB docx]  

7 各種証明関係等

  (1)介護保険料納付証明書申請書 [44KB xlsx] [17KB docx]  

  (2)障害者控除対象者認定申請書 [34KB xlsx]  [17KB docx] 

    (3)おむつ代の医療費控除証明書交付申請書[15KB docx] 

            ※当該申請書の受付期間は毎年1月の1ヶ月間に限ります。

8 遠野市指定地域密着型サービス事業所等の指定等関係

 (1)遠野市指定地域密着型サービス事業所等の指定に関する規則関係様式 [335KB xlsx]   

     (参考様式1~12) [163KB xlsx]   

 (2)介護報酬算定体制の届出等様式(地域密着型) [1350KB xlsx] 

   (3) 遠野市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定等関係様式 [124KB xlsx] 

9 その他 

 (1)介護保険料に関する所得申告書 [29KB xlsx]  [17KB docx] 

 (2)介護保険関係文書等送付先に関する届出書 [16KB docx] 

 (3)  介護保険要介護認定結果等開示申請書 [14KB docx] 

   ※郵送にて開示申請を行なう場合は、切手を貼り返信用封筒を添えて申請してください。

 

お問い合わせ
◎遠野健康福祉の里/健康長寿課   TEL 62-5111(代表)
◎宮守総合支所   TEL 67-2111(代表)