令和２年度介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算
令和２年度介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の届出について
１ 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善計画書の届出
介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算を算定しようとする地域密着型サービス事業所は、下記のとおり計画書等を提出してください。
なお、様式等については、全国共通の様式になります。
国からの関連通知等については、岩手県のホームページに掲載されておりますので、ご確認ください。
岩手県ホームページ
→ （お知らせ）令和２年度介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の届出について
（１）提出書類
① 別紙様式2-1 介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
② 別紙様式2-2 介護職員処遇改善計画書・事業所別個表
③ 別紙様式2-3 介護職員等特定処遇改善計画書（施設・事業所別個表）
様式はこちら → 別紙様式2 [258KB xlsx]
記入例はこちら → 別紙様式2の記入例 [261KB xlsx]
④ 別紙様式4 特別な事情に係る届出書（該当する場合のみ提出すること）
様式はこちら → 別紙様式4 [25KB xlsx]
※１ 「作成にあたっての入力シート等の説明」や「記入例」を参考に作成をお願いします。
※２ 複数の介護サービス事業所等を有する介護サービス事業者等は、別紙様式2-2又は2-3に含
まれる指定権者に、別紙様式2-1から様式2-3を届け出てください。
※３ 様式への押印は不要です。
（２）介護給付費算定に関する届出等
① 指定地域密着型サービス事業所等変更届（様式２号）
※算定する加算の区分が変わるとき、又は新規で取得する際は届出が必要です。
② 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）
③ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（様式1-3）
様式はこちらのページを参照ください。
→ 介護保険関係様式 ８ 遠野市指定地域密着型サービス事業所等の指定等関係
（３）提出期限
令和２年４月15日（水）
（4）提出先
〒028-0541 岩手県遠野市松崎町白岩字薬研淵４番地１
遠野健康福祉の里内
遠野市健康福祉部健康長寿課 介護保険係
２ 介護職員処遇改善計画書及び介護職員等特定処遇改善加算の変更届の提出について
（１）変更要件等
すでに、加算を算定する際に提出した届出書、介護職員等特定処遇改善計画書、介護職員等特定処遇
改善計画書の届出内容に変更があった場合には提出してください。
（２）提出書類
② 介護職員等特定処遇処遇改善加算変更届出書 [37KB doc]
※添付書類は変更の内容によって異なります。変更届出書に添付書類について記載がありますので、
様式をご確認のうえ提出してください。
（３）提出先
〒028-0541 岩手県遠野市松崎町白岩字薬研淵４番地１
遠野健康福祉の里内
遠野市健康福祉部健康長寿課 介護保険係
