様式第１号（第２条関係）

遠野市総合食育センター施設利用許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　日

　遠野市長　様
　	住所（所在地）

（団体名）

氏名（代表者名）電話　　　　　　　　　　　番　	
	利用責任者名及び連絡先	　　　　　　　番　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　署名　　　　　　　　　　　

　次のとおり総合食育センター施設の利用を許可くださるよう申請します。
	利用施設名	利用日	利用時間	参集人員	
					
利用目的・内容		
利用する附属設備		
入場料の有無	　　有(　　　　　円)・　無	
備考		
注　利用責任者は、当日の責任者であること。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
部長	課長	課長補佐	主査	担当者		使用料	受付
	
						減免措置	有　・　無		
決定	許可書		納付額	円		
許可・不許可	第　　　　　号
年　月　日					
			納付年月日	年　月　日