乳幼児、妊産婦、重度心身障害者、母子家庭
医療費給付申請書
概要説明乳幼児、妊産婦、重度心身障害者、母子家庭医療費の市役所窓口用の給付申請書です。（この申請書で、医療機関に申請することは出来ません。）
なお、医療費給付申請書は一診療科に月一枚、入院と外来にも月一枚となります。
手続き方法窓口で申請書を提出してください。
受付窓口市役所生活環境部市民課
問い合わせ先遠野市役所市民課給付係
電話　６２ー２１１１　内線　２６３
メールアドレス　shimin@city.tono.iwate.jp

説明書

説明書 [12KB pdfファイル]
※初めて使用される方、ご覧下さい。

申請用紙

申請用紙 [19KB pdfファイル]
※用紙を印刷してから記入してください。

記載例

記載例 [22KB pdfファイル]
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