老人保健法による医療受給者証等再交付申請書
概要説明老人保健法による医療費受給者証を破損、紛失した場合の再交付申請書です。
手続き方法窓口で申請書を提出してください。
受付窓口市役所生活環境部市民課
問い合わせ先遠野市役所総務部市民課給付係
電話　６２ー２１１１　内線　２５３
メールアドレス　shimin@city.tono.iwate.jp

説明書

説明書 [12KB pdfファイル]
※初めて使用される方、ご覧下さい。

申請用紙

申請用紙 [11KB pdfファイル]
※用紙を印刷してから記入してください。

記載例

記載例 [13KB pdfファイル]
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